ZAHTJEV ZA IZDAVANJE POSEBNOG OVLAŠTENJA ZA ISPITIVANJE EKMI ZGRADA Sukladno odredbi članka 2.stavak (1), točka 1 Pravilnika o posebnim ovlaštenjima za obavljanje poslova u elektroničkim komunikacijama („Narodne Novine“, br.)
PODACI O PRAVNOJ OSOBI, PODNOSITELJU ZAHTJEVA
NAZIV:	ULICA I BROJ:
MJESTO:	TELEFON:	E-MAIL:
FAKS:	KONTAKT OSOBA:
OIB:
PODACI O OSOBI U PRAVNOJ OSOBI IZ ČLANKA 3. TOČKA 1 PRAVILNIKA
IME :	PREZIME:
STRUČNA SPREMA:	TELEFON:	E-MAIL:
OSNOVNI PODACI O RASPOLOŽIVOJ MJERNOJ OPREMI
r.br.	VRSTA I NAMJENA MJERNE OPREME	TIP	PROIZVOĐAČ
PRILOŽENA DOKUMENTACIJA
Preslik rješenja o upisu u sudski registar	Dokaz iz čl. 3. točka 1 Pravilnika (preslik radne knjižice ili ugovora o radu)	Dokaz iz članka 3. točka 2 Pravilnika (izvod iz popisa osnovnih sredstava)
Ostalo navesti:	Dokaz o plaćenoj naknadi za izdavanje rješenja

Ime i prezime odgovorne osobe
Mjesto	i	Datum	Žig i potpis odgovorne osobe